No cubiertos por el programa dental TRICARE

El Programa Dental TRICARE (TDP), que es administrado por MetLife, cubre una amplia gama de servicios dentales y tratamientos. Sin embargo, por diversos motivos, existen numerosos tratamientos y servicios que no están cubiertos, principalmente porque, a excepción de los procedimientos cosméticos, el tratamiento o servicio a menudo está cubierto por un seguro médico.

Servicios no cubiertos por TDP, suministros y cargos
La siguiente lista exhaustiva de exclusiones se proporciona por cortesía de TRICARE.

• Cualquier servicio o tratamiento dental que no esté específicamente enumerado como servicio cubierto.
• Aquellos no recetados por o bajo la supervisión directa de un dentista, excepto en aquellos estados donde los higienistas dentales pueden practicar sin la supervisión de un dentista. En estos estados, MetLife pagará los servicios cubiertos elegibles proporcionados por un higienista dental autorizado que se desempeñe dentro del alcance de su licencia y la ley estatal aplicable.

• Las presentadas por un dentista que son para los mismos servicios realizados en la misma fecha para el mismo miembro por otro dentista.
• Aquellos que son experimentales o investigativos (considerados no probados).
• Aquellos que son por cualquier enfermedad o lesión corporal que ocurra en el curso del empleo si los beneficios o la compensación están disponibles, en todo o en parte, según lo dispuesto en la legislación de cualquier unidad del gobierno. Esta exclusión se aplica independientemente de que el beneficiario reclame los beneficios o la compensación.

• Aquellos que luego son recuperados en un juicio o en un compromiso o acuerdo de cualquier reclamo, excepto donde lo prohíba la ley.
• Aquellos provistos sin cargo por cualquier unidad gubernamental, excepto cuando esta exclusión esté prohibida por la ley.
• Aquellos para los cuales el paciente no tendría obligación de pagar en ausencia de esta u otra cobertura similar.
• Aquellos recibidos de un departamento dental o médico mantenido por o en nombre de un empleador, asociación de beneficio mutuo, sindicato laboral, fideicomiso, o persona o grupo similar.
• Aquellos realizados antes de la fecha de cobertura efectiva del paciente.
• Aquellos incurridos después de la fecha de finalización de la cobertura del paciente, a menos que se indique lo contrario.
• Aquellos que no son médicamente o dentalmente necesarios o que no son recomendados o aprobados por el dentista tratante. Nota: Los servicios que se determinan innecesarios o que no cumplen con los estándares aceptados de la práctica dental no son facturables al paciente por un dentista de la red a menos que el dentista notifique al paciente de su responsabilidad antes del tratamiento y el paciente decida recibir el tratamiento. Los dentistas de la red deben documentar dicha notificación en sus registros.
• Aquellos que no cumplen con los estándares aceptados de la práctica dental.
• Aquellos que son para procedimientos y técnicas inusuales.
• Aquellos realizados por un dentista que es compensado por un centro por servicios cubiertos similares realizados para los beneficiarios.
• Aquellos que resultan del incumplimiento del paciente con el tratamiento prescrito profesionalmente.
• Consultas telefónicas.
• Cualquier cargo por no cumplir con una cita programada.
• Cualquier servicio que sea de naturaleza estrictamente cosmética, incluidos, entre otros, los cargos por personalización o caracterización de dispositivos protésicos.
• Dispositivos, dispositivos y servicios duplicados y temporales.
• Servicios relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la Disfunción de la Articulación Temporomandibular (TTM).
• Programas de control de placa, instrucciones de higiene oral e instrucciones dietéticas.
• Servicios para alterar la dimensión vertical y / o restablecer o mantener la oclusión. Dichos procedimientos incluyen, pero no se limitan a, equilibrio, ferulización periodontal, rehabilitación de boca completa y restauración para la desalineación de los dientes.
• Restauraciones que se colocan solo con fines cosméticos.
• Restauraciones de lámina de oro.
• Tratamiento o servicios por lesiones resultantes del mantenimiento o uso de un vehículo de motor si dicho tratamiento o servicio se paga o paga según un plan o política de seguro de vehículos de motor, incluido un plan de autoseguro certificado.
• Costos hospitalarios o cualquier tarifa adicional que el dentista u hospital cobra por el tratamiento en el hospital (paciente interno o externo).
• Servicios dentales adjuntos según lo definido por las regulaciones federales aplicables.
• Cargos por copias de los registros, cuadros o radiografías de los miembros, o cualquier costo asociado con el envío / envío por correo de copias de registros, cuadros o radiografías de los miembros.
• óxido nitroso
• sedación oral
• Impuestos estatales o territoriales sobre servicios dentales realizados.

Servicios complementarios
Ciertos servicios y tratamientos no están cubiertos por el Programa TRICARE Dental porque a menudo están cubiertos por la cobertura médica de TRICARE. Estos tratamientos y servicios se llaman "servicios complementarios".

Entonces, ¿qué es exactamente un servicio complementario? De acuerdo con TRICARE, la atención dental complementaria es la atención dental que es:

• Médicamente necesaria en el tratamiento de una afección médica (no dental) que por lo demás está cubierta.
• Una parte integral del tratamiento de dicha condición médica.
• Esencial para el control de la afección médica primaria.
• Requerido en preparación para, o como resultado de, trauma dental, que puede ser o es causado por un tratamiento médicamente necesario de una lesión o enfermedad (iatrogénica).

Según TRICARE, los siguientes diagnósticos o condiciones pueden estar cubiertos por su seguro médico y no están cubiertos por el Programa Dental TRICARE, incluso si los servicios son brindados por un dentista general o cirujano oral:

• Tratamiento para alivio de síndrome de disfunción del dolor miofascial o TMD.
• Tratamiento de ortodoncia para el labio leporino o el paladar hendido, o cuando sea necesario en la preparación para, o como resultado de, un trauma en los dientes y las estructuras de soporte causado por el tratamiento médicamente necesario de una lesión o enfermedad.
• Procedimientos asociados con la atención dental preventiva y restauradora cuando se asocian con radioterapia en la cabeza o el cuello, a menos que esté cubierto como un procedimiento preventivo de rutina según este plan.
• Anquiloglosia total o completa (una afección en la que la parte inferior de la lengua está unida al piso de la boca).
• Abscesos intraorales que se extienden más allá del alveolo dental.
• Abscesos extraorales.
• Celulitis y osteítis que claramente exacerban y afectan directamente a una afección médica actualmente en tratamiento.
• Extracción de dientes y fragmentos de dientes para tratar y reparar el trauma facial resultante de una lesión accidental.
• Reemplazo protésico del maxilar o la mandíbula debido a la reducción de los tejidos corporales asociados con lesiones traumáticas (como una herida de bala), además de los servicios relacionados con el tratamiento de neoplasmas o trauma iatrogénico dental.

Información de contacto
Si tiene preguntas sobre si un servicio o tratamiento está cubierto por TRICARE Dental Plan, comuníquese con MetLife a través de una de las siguientes opciones:

• Número de teléfono CONUS: 1 -855-638-8371
• Número de teléfono OCONUS: 1-855-638-8372
• TDD / TTY: 1-855-638-8373
• Sitio web: MetLife En línea